서식1		2024 세계시민 프로젝트형 국제교류 참가지원서 [학생]

소속 학교	한글		학년		반		사 진 (이미지 파일로 첨부)
성 명	한글	영문(여권 이름)			성별
연락처	※본인 외 가장 빠른 연락처를 2번으로 하고 본인과의 관계를 기입 1.(본인) / 2.(관계) 3. (집)
중복수혜여부	▪ 2024년 인천시교육청(동아시아국제교육원 포함) 주관 타 해외교류 선발 여부(자비 부담 제외, 온라인 교류 참가 제외) : 있음 □ 없음 □
지원 동기
서 약 서 1. 본인은 인천시교육청에서 주관하는『2024 세계시민 프로젝트형 국제교류』일정과 교류내용을 확인하였습니다. (전체 일정에 참가하지 못할 경우, 참가자격이 박탈될 수 있음) 2. 본인은 인천시교육청과 대한민국을 대표하는 해외연수단으로서 사전교육(5회) 참석 포함 팀프로젝트 활동에 성실하게 참여하여 상대국 학생들과 적극적인 SDGs 기반 프로젝트 학술교류 활동에 임하고자 본 교류활동에 지원합니다. 3. 학생 신분에 맞는 검소한 생활을 하며 성실한 자세로 임하고 팀원을 배려하고 협력함으로써 참가가로서의 의무와 책임을 다할 것을 서약합니다. 4. 별지의 『2024 세계시민 프로젝트형 국제교류』 참가자 서약서에 따를 것을 서약합니다. 5. 상기 작성한 국제교류 지원서의 내용은 사실과 틀림없으며, 만약 허위 사실이 밝혀져 처분이 내려지면 어떠한 이의나 민원도 제기하지 않을 것을 서약합니다. 6. 본 교류활동에 대한 참가신청서 제출 시 참가자 모집 및 선정을 위한 개인정보 수집 및 이용에 동의한 것으로 간주합니다. 2024. . . 학 생 서명 학부모(보호자) 서명 ※원본파일 제출이 원칙이나 전자파일(또는 사본)도 원본으로 인정하며, 원본과 동일한 효력을 발휘 ※서명은 본인 친필이 원칙이나 전자파일(또는 사본)도 친필 서명된 것으로 이정하고, 직인(또는 날인)의 경우도 이와 동일

서식2		2024 세계시민 프로젝트형 국제교류 참가학생 서약서

1. 교류기간 및 전후에 발생하는 아래 사항에 대해 보상과 책임을 요구하지 않겠습니다.

- 사전교육 참석, 출입국시 국내이동 비용, 연수 취소 및 중도포기로 발생하는 비용

- 개인 사정으로 정한 숙식, 교통편, 연수일정 등의 사항이 요구될 시 소요되는 비용

- 출․입국 날짜에 개인사유로 정해진 비행기 탑승 못할 시 발생하는 비용

※ 주관기관 경비부담(왕복항공료, 체재비, 보험료)이외의 발생하는 비용은 본인 부담

2. 아래의 자격 관련 사항에도 동의합니다.

- 무단으로 사전 준비 불참 시, 연수자 자격 상실(부득이한 사유 시 지도교사 사전 통보 후 승인)

- 사정에 따라 연수가 취소될 경우, 참가자격은 자동 상실(재선발‧보상 등의 민원제기 불가)

- 참가자 본인의 잘못된 정보 제공으로 발생하는 문제(본인 불이익 감수)

3. 교류단원으로서 다음과 같은 행동을 하지 않겠습니다.

- 책임의무 불이행, 부적절한 언행

- 상대방에게 성적 불쾌감을 주는 행위

- 여권분실, 기물 파손 등

- 숙소 귀가 후의 개인행동(인솔단 또는 지도교사의 허락 후의 행동은 가능)

※ 인솔단은 매일 연수단 점호 및 이상 유․무 확인

4. 본인은 본 교류에 참가함에 있어서 건강상의 문제가 없음을 확인하며, 교류 중 질병의 발생이나 긴급 치료 필요시, 의료진의 판단에 따른 조치가 이뤄질 수 있도록 주관기관에 권한을 위임합니다.

- 교류 활동 중 질병 감염에 유의하고, 위생‧청결‧건강관리에 최선을 다함

※ 인솔자는 교류단의 건강 상태를 수시로 점검하며, 유사시 즉각 조치 및 인천광역시교육청에 보고로 학생들의 안전‧신변보호 등 감독자로서의 의무를 다함

5. 본인은 다음과 같이 위탁기관 부담으로 해외여행자보험에 가입하는 것을 동의하고, 교류기간동안 동 보험의 보장 외 부분에 대한 손해액은 주관기관에 그 책임과 보상을 요구하지 않겠습니다.

(※ 보장 외 부분은 개인의 희망에 의해 추가 보험 가입 가능)

【주요보장내용】

보장내용	1인당가입액(원)	보장내용	1인당가입액(원)
상해사망·상해후유장해	200,000,000	상해·질병의료비(통원시 처방조제비)	50,000
상해의료비	10,000,000	질병사망 및 80%이상후유장해	10,000,000
질병의료비	10,000,000	배상책임 담보	20,000,000
상해·질병의료비(국내발생통원외래,*처방조제비제외)	250,000	휴대품담보	500,000

* 주요 보장 내용 및 금액은 다소 변경될 수 있음

6. 본인은 다음과 같이 개인정보를 제공‧처리하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보 수집, 보유 및 이용, 처리 목적: 제출된 개인정보 및 사업관련 제반 내용은 사업추진(유관기관 협력 포함)‧공공업무‧관리(참가자‧사업결과관리, 이메일‧SMS수신 등 포함)등 업무를 위해 사용되며, 필요시 태국정부 및 관련기관에 제공될 수 있음

□ 개인정보 수집항목: 소속학교, 성명(한글, 한자, 영문 등), 생년월일, 주민등록번호, 성별, 혈액형, 거주지, 개인-본인, 담당교사, 보호자, 소속처의 연락처(집/직장 등의 전화, 휴대전화, 이메일 등), 소속기관(한글, 한자, 전화), 부서, 직위, 직급, 업무/교과, 어학능력, 음주, 흡연, 건강(병력/질병 등), 알레르기, 기피음식, 기피물, 취미/특기, 여권정보(번호, 만료일, 사본 또는 원본제출 유무 등)

□ 보유 및 기간: 기본 5년, 단, 참가 기록 보관 등 필요한 경우 일부 개인정보에 대해서 영구보관

□ 개인정보의 제3자 제공: 사업 추진을 위해 보험회사(여행자보험가입), 유관기관에 대해 사업추진‧업무공조를 위해 필요한 경우(※ 단, 개인에게 치명적인 불이익이 되는 경우 제공하지 않음)

□ 정보주체의 권리, 의무 및 행사방법: 개인정보 열람 요구, 개인정보 처리정지요구, 개인정보 정정 삭제 요구(단, 법령 준수 및 연수 추진 등을 위해서 제한 또는 거절할 수 있음)

□ 개인정보의 보관 및 파기(사업관리, 내부방침, 관련 법령 등에 따라 일정기간 저장): 원칙적으로 개인정보 보유기간이 도달하면 지체없이 파기하나, 다른 법률에 따라 보존해야 하는 경우 및 업무상 필요한 경우 그러하지 않음.

□ 개인정보의 안전성 확보 조치: 내부지침 준수, 개인정보취급담당의 최소화, 개인정보에 대한 접근 제한, 위변조 방지, 개인정보의 암호화, 비인가자에 대한 관련 시스템 및 자료에의 접근 통제

□ 거부권 및 거부에 따른 불이익: 개인정보 제공‧처리 동의에 거부할 권리가 있고, 본인이 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으나, 이로 인해 사업 추진이 안 될 시 본인의 참가자격 상실되고, 향후 재참가도 불가능함

7. 본 사업 참가로 취득한 타인의 개인정보에 대한 보안을 유지하고, 위반시 보안관계 제법 규정에 의거 처벌은 물론 손해배상 등 그에 상응하는 책임을 지겠습니다.

본인은 인천광역시교육청 주관 세계시민 프로젝트형 국제교류사업 관련, 상기 제반사항을 확인‧숙지하고, 주관기관에 국제교류사업 관련 사항을 위임하며, 성실하게 교류에 임할 것임을 본인의 연서로 서약서를 제출합니다.

(원본 제출이 원칙이나, 전자서명도 자필서명으로 간주하며, 사정상 전자파일(사본) 제출 시 이를 원본과 동일하게 인정합니다.)

본인	성명                        서명

보증인(보호자 등)       성명                        서명

담임교사                성명                        서명

※ 작성 시 유의 사항

<본인> 반드시 자필로 작성

<보증인> 부(父) 또는 모(母)가 원칙이며, 부모 유고시 직계 가족에 한함

보증인의 서명은 반드시 자필로 할 것

2024년   월   일

인천광역시교육청 귀중

서식3		2024 세계시민 프로젝트형 국제교류 참가 지원자 추천서

참가자 성명			소속학교			성별			학년
담당 (담임) 교사	소속,직책			추천 교사	소속,직책
	연락처				연락처
	서명	O O O (인)			서명		O O O (인)
◆ 추천내역: □우선선발, □일반선발 ※ 추천내역에 표하세요. ◆ 추천사유(해당되는 것에 ☑표시 하고, 3가지 이상 해당되는 경우에만 추천 가능) □ 적극적이고 활발하여 세계시민 프로젝트형 국제교류 시 폭넓은 교류가 기대됨 □ 품행이 바르고 타인에 대한 배려심 및 협동심이 강하며, 한국의 중고생을 대표하여 교류단 참가에 자격을 갖춤 □ 평소에 성실하고 과제집착력 및 수행능력이 우수하여 높은 완성도의 프로젝트 발표를 보여줄 것으로 기대됨 □ 한국 문화에 대한 이해가 깊어 한국을 알리는 역할을 할 것으로 예상됨 □ 유엔 지속가능발전목표나 국제관계, 세계시민교육에 대한 이해와 관심이 높음 □ 귀국 후 교류 활동 결과를 유익하게 활용할 것으로 예상됨 □ 기타(아래에 서술)
본인은 본 사업에 관한 사항을 숙지하였고, 위 학생이 인천시교육청의 추천기준에 적합하여 2024 세계시민 프로젝트형 국제교류 사업에 참가자격이 있음을 확인하고 이에 참가자로 추천합니다. 2024년 월 일 추천인 ○○○학교 교장 ○○○ (직인)

※ 원본제출이 원칙이나, 전자파일(또는 사본)도 원본으로 인정하며 원본과 동일한 효력을 발휘함

※ 서명은 본인 친필이 원칙이나, 전자파일(또는 사본)도 친필 서명된 것으로 인정하고, 직인(또는 날인)의 경우도 이와  동일함

서식4		개인정보 처리 및 제3자 제공에 관한 동의서

세계시민 프로젝트형 국제교류 사업

개인정보 수집‧이용 및 제3자 정보 제공 동의서 (학생)

「인천광역시교육청」은 2024 세계시민 프로젝트형 국제교류 사업을 위하여 아래와  같이 「개인정보보호법」 관계 법령에 따라 귀하의 개인정보를 수집・이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 수집된 개인정보는 정해진 목적 이외의 용도로는 사용되지 않으며, 수집 목적 등이 변경될 경우에는 사전에 이용자에게 알리고 동의를 받을 예정입니다. 아래의 개인정보 수집‧이용에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수 집 목 적	보 유 기 간
소속교, 학년, 성별, 성명, 연락처(보호자포함), 이메일, 어학능력, 활동실적, 해외 방문 이력 등	세계시민 프로젝트형 국제교류 참가	기본 5년 ※ 단, 참가 기록 보관 등 필요한 경우 일부 개인정보에 대해서 영구 보관

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 세계시민 프로젝트형 국제교류 참가 등이 불가할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제 공 목 적	제공하는 항목	보유기간
인천시교육청	청소년 국제교류사업 부서 간 중복 수혜자 발생 방지	이름, 생년월일, 소속학교	5년

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 세계시민 프로젝트형 국제교류 등이 불가할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

본인은 상기 내용을 상세히 읽어보았고, 이에 관하여 충분히 이해하였으며, 본인의 자유로운 의사에 의해 명확히 동의하므로 아래와 같이 서명합니다.

년    월    일

본인         성명                 (서명 또는 인)

인천광역시교육감 귀중

서식5		국제교류 및 세계시민교육 관련 교내‧외 활동 실적

□ 학교명 :             □ 학생명 :       (인)

지속가능발전목표(SDGs) 연계 프로젝트 기반 국제교류계획

※ 2쪽 이내로 관련 내용을 자유롭게 작성